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胰岛素医学基础知识培训诺和诺德新员工培训

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  胰岛素医学基础知识培训诺和诺德新员工培训_医学_高等教育_教育专区。胰岛素医学基础知识培训 糖尿病的定义 糖尿病(DM)是一类由遗传、环境、免疫等 因素引起的胰岛素分泌缺陷或 /和胰岛素作用障 碍所致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢 性高血糖将导致多种组织,特 织梦好,好织梦

  胰岛素医学基础知识培训 糖尿病的定义 糖尿病(DM)是一类由遗传、环境、免疫等 因素引起的胰岛素分泌缺陷或 /和胰岛素作用障 碍所致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢 性高血糖将导致多种组织,特别是眼、肾脏、神 经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著 高血糖的症状有多尿、多饮、多食及体重减轻 。 1 血糖调节 激素调节 胰岛素() 胰高血糖素,生长激素, 皮质激素。。() 食物摄取碳水化合物(+) 肝糖原分解(+) 血糖 脂肪酸/氨基酸转化(+) 外周组织摄取利用(-) 肝糖原合成(-) 转化成脂肪酸/氨基酸(-) 王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108 2 胰岛素的生理作用 ---------胰岛的基本解剖生理 胰腺解剖位置 正常胰岛结构模式图 正常胰岛结构 胰岛中的β細胞(綠色和橘色) 2 胰岛素的生理作用 --------胰岛与内分泌细胞 胰腺 80克 分类 A(α) B(β) D(δ) D1 F(PP) 内分泌 0.8克 100-200万个胰岛 所占百分比 20-30% 40-60% 5-15% 0-5% 5-10% 分泌激素 胰高糖素 胰岛素、C肽、胰岛素原 生长抑素、胃泌素 胰血管肠肽 胰多肽 《Joslin 糖尿病学》, 2007;45 2 胰岛素的生理作用 -------------胰岛素原、胰岛素、C肽 3 二肽连接 1 1 1 C肽 2 1 A链 赖氨酸 1 精氨酸 二肽连接 3 0 B链 ? 胰岛素原=胰岛素+C肽 86 氨基酸 9000分子量 ? 胰岛素=A链+B链 3个SS 51氨基酸 5800分子量 唯一降血糖激素 ? C肽 31氨基酸 3020 分子量 《Joslin 糖尿病学》, 2007;69-70 2 胰岛素的生理作用 促进: ? 葡萄糖氧化利用, 降低血糖 ? 脂肪和蛋白质的合 成 ? 肝糖原和肌糖原合 成 2 胰岛素的生理作用 --------正常人胰岛素分泌模式 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 0 0600 1000 1400 1800 时间 2200 0200 0600 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 2 胰岛素的生理作用 --------生理性胰岛素分泌的分类 ?根据进餐与否(糖负荷)分类 基础胰岛素分泌 餐时胰岛素分泌 2 胰岛素的生理作用 ---------基础胰岛素分泌 ? 分泌量:为全天总量的50%,约为18-32iu/日。 ? 生理作用:抑制肝糖原的分解。 ? 临床意义:与胰高血糖素等升糖激素拮抗作用, 维持空腹和餐前血糖水平正常。 Melissa K, et al. Joslin Diabetes Mellitus(14th), p112. 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 ? 第一时相:快速分泌相 ? ?细胞接受葡萄糖刺激, 第一 第二 时相 时相 300 在3-5分钟后出现快速分 血 泌峰,持续10分钟左右减 浆 200 胰 第二 时相 弱。反映?细胞储存颗粒 岛 素 100 中胰岛素的分泌 ? 第二时相:延迟分泌相 pmmol/L 0 钳夹至血糖= 7.9mmol 0 20 40 60 80 120 ? 快速分泌相后出现的缓慢但持久的 时间(分钟) 胰岛素分泌,于刺激后10-20分钟左 右出现,可持续几个小时。反映新 合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌 Pratley RE et al. Diabetologia 2001; 44: 929–45. 2 胰岛素的生理作用 -----------1相(早相)胰岛素分泌的生理意义 ? 抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出 ? 迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取 ? 抑制胰高血糖素分泌 ? 减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症 餐后血糖的组成 进餐 餐前血糖 进餐吸收 肝糖输出 降低 餐后血糖 餐后血糖=餐前血糖+进餐吸收-肝糖输出减少 餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成 进餐 18 14 10 2型糖尿病 正常人 6 2 -2 18 14 10 6 2 -30 -15 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 Time (minutes) Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:1549–1557. 餐后血糖的组成 进餐 餐前血糖 进餐吸收 肝糖输出 降低 餐后血糖 餐后血糖=餐前血糖+进餐吸收-肝糖输出减少 内源性葡萄糖的生成决定了 餐后血糖的升幅 2 胰岛素的生理作用 ----------2相(晚相) 胰岛素分泌 正常人 ? 持续高糖负荷下出现的2个分泌高峰 ? 2相(晚相)分泌依赖于血糖水平升降 ? 反映:储存 + 新合成胰岛素 ? 胰岛素原比例正常 T2DM患者 ? 2相(晚相)可病理性增高,随病程进展也逐渐下降 ? 持续高糖刺激若超过B 细胞应答能力, 导致大量胰岛 素原随之释放 3 糖尿病分型 I、1型糖尿病 II、2型糖尿病(大于95%) III、其他特异型 A. ?细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病 1型糖尿病的特征 ? 起病急,易发生酮症酸中毒 ? 典型病例见于小儿及青少年,但任 何年龄均可发病 ? 血浆胰岛素水平低 ? 必须依赖胰岛素治疗 ? 自身抗体(GAD65、ICA、IAA)多 为阳性 4 糖尿病发病机制--- 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 自身免疫性抗体产生 ?细胞破坏 1型糖尿病 廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-1438 胰岛素缺乏 2型糖尿病——特征 ?多于成年尤其是45岁以上起病 ?多数起病缓慢,隐匿 ?血浆胰岛素相对性降低 ?胰岛素的效应相对不好 ?多数无需依赖胰岛素,但在诱因下可发生酮症。 ?可伴全身肥胖及体脂分布异常(腹型肥胖)。 ?常有家族史,但遗传因素复杂。 4 糖尿病发病机制----2型糖尿病发病机制 遗传 ( ? 细胞缺陷) 环境因素(肥胖 、生活方式等) 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 2型糖尿病 廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446 胰岛素相对缺乏 4 糖尿病发病机制--2型糖尿病发病模式图 正常 IGT 未诊断的糖尿病 2型糖尿病 0 遗传因素 ? 胰岛素抵抗 ? 胰岛素缺陷 ? 肥胖 ? 宫内发育迟缓 30 45 环境因素 ? 后天获得性的肥胖 ? 久坐的生活方式 ? 吸烟 ? 外源性的毒素 60 年龄 诊断 30-50% 的患者 在诊断时已出现晚 期糖尿病并发症 廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变 NGT Over diabetes IGT 糖尿病发生 Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖 胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 5 糖尿病症状 ------糖尿病典型表现 5 糖尿病症状 -----糖尿病的其他症状 6 糖尿病的诊断标准 ? 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l) 或者 ? 空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/l) 或者 ? OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l) 需在另外一天对上述结果进行核实 6 糖尿病的诊断标准 ---------糖尿病诊断的注意事项 ? 血糖为静脉血浆葡萄糖 ? 随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系 ? 空腹指无能量摄入至少8-14小时 ? 随机血糖不能用于诊断IGT和IFG ? 诊断标准应在非应激状态(感染、创伤、手术等)下进行 ? 指尖血糖和尿糖不能用于诊断 7 糖尿病前期----糖调节受损 ? 糖调节受损(Impaired Glucose Regulation; IGR):指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 ? 包括: 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG):空 腹血糖介于5.6 (6.1?) —7.0mmol/l之间 ? 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT ):OGTT2 小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间 7 糖尿病前期-----图示 FPG mmol/l 7.0 IFG IFG 5.6 NGT DM IIFFGG++IIGGTT IGT 2hr PPG mmol/l 7.8 11.1 8 糖尿病相关诊断技术 ---------血糖方面的检查 口服葡萄糖耐量试验(OGTT): ? 用于诊断和鉴别糖尿病及糖尿病前期 ? 正常上限值: OGTT2h:7.8mmol/L (140mg/dl) ? 操作方法: ? 注意事项:试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动, 无需卧床;试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β 肾上腺能阻滞剂。。。 正常人及T2DM病人OGTT时胰岛素分泌特点 2型糖尿病 正常人 360 血浆胰岛素 20 血浆血糖 240 15 120 10 0 –60 0 60 120 180 240 300 糖摄入后时间(分钟) 5 –60 0 60 120 180 240 300 糖摄入后时间(分钟) Pratley RE et al: Diabetologia 44:929-945; 2001 8 糖尿病相关诊断技术 -------胰岛B细胞功能检测 血清C肽测定 ? 胰岛素和C肽等分子从胰岛B细胞释放,但半衰期不同。 ? 在未使用胰岛素治疗的病人,胰岛素和C肽水平是成正比的。 ? 在使用胰岛素治疗或体内有胰岛素抗体的病人,只有C肽才能 反映自身胰岛细胞功能。 8 糖尿病相关诊断技术 --------- 胰岛B细胞功能检测 胰岛素原: ? 胰岛素原包括胰岛素A,B,C链,生物活性只有胰岛素的 10% ? 正常情况下血总胰岛素中大约20% 是胰岛素原 ? 糖尿病状态下,胰岛素原的比例增高 9 中国2型糖尿病控制目标 血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) 空腹 非空腹 男性 女性 理想 4.4~6.1 4.4~8.0 < 6.5 < 130/80 < 25 < 24 < 4.5 > 1.1 < 1.5 < 2.6 尚可 ≤ 7.0 ≤ 10.0 6.5 ~ 7.5 130/80 ~ 140/90 < 27 < 26 ≥ 4.5 1.1 ~ 0.9 < 2.2 2.6 ~ 4.0 差 > 7.0 > 10.0 > 7.5 ≥140/90 ≥ 27 ≥ 26 ≥ 6.0 < 0.9 ≥ 2.2 > 4.0 胰岛素治疗进展 目录 ? 一 概论 ? 二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症 ? 三 人胰岛素 ? 四 胰岛素类似物 ? 五不良反应 胰岛素- 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素的研发史 18世纪至今,胰岛素的研究经历了五个阶段: ? 发现胰岛素 ? 得到胰岛素 ? 了解胰岛素 ? 合成胰岛素 ? 改造胰岛素 1921年 诺和诺德公司于1923年 开始胰岛素的商业化生产 诺和诺德公司创始人 —丹麦生理学家 August Steenberg Krogh 诺贝尔奖获得者 目录 ? 一 概论 ? 二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症 ? 三 人胰岛素 ? 四 胰岛素类似物 ? 五不良反应 药用胰岛素种类 ? 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 ? 人胰岛素 短效人胰岛素 中效人胰岛素 预混人胰岛素 ? 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 胰岛素的结构 人胰岛素的一级结构 胰岛素的两个肽链分别为21 个氨基酸组成的A链和30个 氨基酸组成的B链,氨基酸 排列有种属差异。 猪胰岛素与人胰岛素仅在B 链第30位氨基酸上有所不 同,牛胰岛素在A链上还有 两个氨基酸不同。 胰岛素——体内唯一的降糖激素 降糖激素 胰岛素 升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素 胰岛素治疗的适 应 症 ? 1型DM ? 2型DM ? 急性并发症时,如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、 感染等 ? 肝、肾功能严重损害 ? 不能耐受口服降糖药 ? 口服降糖药疗效减弱,磺脲类药物失效 ? 口服降糖药效果渐差,可合用或改用胰岛素 ? 空腹血糖大于250 mg/dl ? 糖尿病合并妊娠 ? 其它因素引起的糖尿病,如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、 伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病 用于糖尿病的治疗-目的 ?预防严重代谢紊乱 ?预防长期的大血管和微血管并发症 ?缓解高血糖引起的症状 ?避免频繁的低血糖发生 ?改善生活质量,延长寿命 何时开始胰岛素治疗 ——国际性指南 IDF 2005: ? 实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需 要外源的胰岛素治疗 ? 当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时,应开始胰 岛素治疗; ? 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%,开始胰岛 素治疗 ADA 2006: ? 对于病人个体而言, HbA1c的控制目标应该是:在不发生 严重低血糖的情况下,尽可能控制到接近正常水平 (﹤6.0%) 胰岛素使用原则 ? 饮食治疗及运动疗法为基础 ? 从小剂量开始 ? 剂量个体化 ? 监测血糖,防治低血糖反应 1型糖尿病胰岛素治疗 ? 高度个体化 ? 开始胰岛素剂量为0.4-0.5U/ 公斤(体重)/天 ? 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 内分泌学,廖二元、超楚生主编,2004年 1型糖尿病胰岛素治疗 注意: 1. 初始从小剂量开始,调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖,睡前加餐 3. 注意血糖高低, 波动大时,可考虑加用口服药 4. 运动前进餐,饮食、运动要定时定量 5. 感染时,有胰岛素抵抗因素存在,胰岛素要加量 6. 进食少,适当减少胰岛素量, 避免低血糖 7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素 1型糖尿病胰岛素治疗方案(1) 基础—餐前加強疗法,每日注射4次 短效胰岛素 中效或长效胰岛素 1型糖尿病胰岛素治疗方案(2) 预混型人胰岛素每日注射两次 预混型人胰岛素 胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用 ? 矫正胰岛素不足 ? 改善胰岛素敏感性 ? 改善内源性胰岛素分泌 ? 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 ? 降低高糖对 ? -细胞的毒性作用 在2型糖尿病的治疗中 胰岛素与口服制剂的联合应用 补充治疗 ? 口服降糖药物需要内源性胰岛素的存在 ? B细胞功能障碍是口服降糖药原发和继发失效的主 要原因 ? 补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段 原发性口服药物失效 在使用口服药治疗的第一 个月内,无法达到满意的血糖 控制(FPG≥ 14mmol/L),这种情 况称为原发性口服药失效或称为 口服药无效。 继发性口服药失效 ?口服药治疗一年以上,曾经能有效控制 血糖, 最近2-3个月内,口服药已使用到次 大日剂量但仍不能有效控制血糖,即: 空腹血糖 ≥ 7.8mmol/L 口服降糖药物失效-糖尿病 进展的结果 ?约有30%的2型DM患者磺脲类药物原发性失效 ?每年大约有10%的2型糖尿病患者出现继发失效 ?糖尿病病程为5年时,50%2型糖尿病患者需用胰岛素 ?糖尿病病程为10年时,60%2型糖尿病患者需用胰岛素 ?糖尿病患者病程14年后,β 细胞功能衰竭,任何口服 降糖药均无法维持血糖控制 胰岛素补充治疗 ? 口服降糖药为基础,联合胰岛素 ? 一般睡前给予中效或长效胰岛素,空腹血糖下降满意后 白天餐后血糖可以明显改善 ? 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂 口服药失效后胰岛素的起始方案 ? 加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物 ? 优点:方便,易于接受 ? 缺点:血糖控制不如2次注射预混胰岛素类似物,对餐 后血糖控制不好; ? 每日2次预混胰岛素类似物 ? 满足以上所有要求,在提供基础胰岛素的同时控制餐后 血糖,可使绝大多数患者得到很好的血糖控制 2 型糖尿病胰岛素补充治疗 ? 继续口服降糖药物治疗,原口服药剂量不变 晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH或长效胰岛素 - 必要时早晚各一次中效或长效胰岛素 诺和灵? N(中效) (特充、瓶装,笔芯) 2 型 糖 尿 病胰 岛 素 补 充 治 疗 -继续口服降糖药物治疗,原口服药剂量不变 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 u/公 斤 体 重 预 混 胰 岛 素 (如诺和锐30或诺 和 灵? 30R、50R) 开 始 2型糖尿病的胰岛素替代治疗 理由 ? 口服降糖药失效(原发性失效及继发性失效) ? 胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退 ? 血糖控制需更严格 ? 出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗 ? 出现严重并发症 替代治疗 可停用口服降糖药物,改为胰岛素替代: 每日两次:早晚餐前预混胰岛素 每日四次:三餐餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物, 睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物 胰岛素泵治疗 目录 ? 一 概论 ? 二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症 ? 三 人胰岛素 ? 四 胰岛素类似物 ? 五不良反应 胰岛素不断研发进步的趋势 动物胰岛素的副作用 ? 免疫反应 ? 胰岛素耐药 ? 高血糖、低血糖反复发生 ? 注射部位脂肪萎缩 ? 水肿(水钠潴留) 诺和灵?人胰岛素的特点 ?与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 ? 以酵母细胞为宿主基因合成 ? 免疫原性最低 ? 副反应最低 ?使用剂量少:由动物胰岛素转换为诺和灵? 人胰岛素,平均剂量减少15%-30% ? 剂型完全,满足不同糖尿病患者血糖控制的要求 短效人胰岛素 诺和灵 R ? 0 20 24 4 66 88 1100 1212141416 1168 1280 2202 2242 24(小时) 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、 静脉点滴 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时 中效人胰岛素 诺和灵 N ? 0 20 24 4 66 88 1100 1212141416 1168 1280 2202 2242 24(小时) 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间:1.5小时 最大作用时间:4至12小时 作用维持时间:24小时 预混人胰岛素 诺和灵 30R ? 0 20 24 4 66 88 1100 1212141416 1168 1280 2202 2242 24(小时) 双时相低精蛋白锌人胰岛素 起始作用时间:0.5小时 白色混悬液 只用于皮下注射 最大作用时间:2至8小 时 作用维持时间:24小时 预混人胰岛素 诺和灵 50R ? 0 20 24 4 66 88 1100 1212141416 1168 1280 2202 2242 24(小时) 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2至8小时 作用维持时间:24小时 通过辩别颜色就可以选择诺和灵?的种类 短效 诺和灵?R 黄色 中效 诺和灵?N 绿色 预混 诺和灵?30R 红棕色 预混 诺和灵?50R 灰色 胰岛素治疗方案 上午 30R/50R 下午 30R/50R R R NPH 早餐 午餐 晚餐 NPH 胰岛素治疗方案 上午 下午(30R或50R ) R R R 早餐 午餐 晚餐 NPH 胰岛素治疗方案 上午 下午 夜间 R R R 早餐 午餐 晚餐 睡前(10:00) NPH 目录 ? 一 概论 ? 二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症 ? 三 人胰岛素 ? 四 胰岛素类似物 ? 五不良反应 生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 曲线的比较 ? 生理胰岛素模式: 基础胰岛素 餐时相关的胰岛素峰值 ? 可溶胰岛素与正常的胰岛素峰 值不能匹配 ? 中效胰岛素可以替代基础胰岛 素但是…存在变异性大,有峰 值的缺点 ? 可以模拟基础和餐时胰岛素分 泌…但这些加起来仍不能重新 构建出生理的胰岛素作用模式 生理胰岛素作用模式 可溶人胰岛素 NPH 双相人胰岛素 30R 胰岛素皮下注射后的解聚 皮下组织 Mol/l 扩散 10–3 10–4 10–5 六聚体 双体 毛细血管膜 10–8 单体 Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923 人胰岛素应用的局限性 吸收较慢 作用时间长 餐后高血糖 注射时间不方便 低血糖危险增加 超过3/4的患者无法 在餐前30分钟注射胰岛素 临床需要 起效更快 的胰岛素 制剂 —速效胰 岛素类似 物 64% 23% 13% Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142. 30min 15-30min 15min 什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要? ? 快速达峰,模拟餐时胰岛素分泌 ? 作用时间长而平稳,模拟基础胰岛素分泌 ? 双相胰岛素,同时模拟基础和餐时胰岛素分泌 人胰岛素向胰岛素类似物的飞跃 ? 速效胰岛素 类似物 Aspart(诺和锐) ; Lispro ? 长效胰岛素类似物 Detemir(诺和平); Glargin ? 预混胰岛素类似物 诺和锐30 速效胰岛素类似物 ? 作为药物的胰岛素六聚体,吸收和代谢慢 ? 其B链第28位(脯氨酸)是容易聚合的关键部位 ? 采用基因技术将其替换成其他氨基酸 如Aspart: B28脯氨酸?天门冬氨酸 Lispro: B28脯氨酸 B29赖氨酸 ? 表现出单体胰岛素的特性---吸收快, 代谢快,作用时间短 诺和锐? Pro Thr -PArsop Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Cys B30 Thr Lys B28 A21 Asn Cys Val Tyr Leu A1 gly Asn Glu Lie Val Leu Glu Gln Gln Cys Cys Thr Ser Tyr Lie Cys Ser Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly B1 Phe Val Asn Gln His Leu Cys 诺和锐——迅速解离 胰岛素类似物 Aspart,Lispro 常规人胰岛素 皮下组织 峰值时间=40–50 分 峰值时间=80–120 分 毛细血管壁 诺和锐与人胰岛素作用时间对比 诺和锐 常规人胰岛素 起效时间:10~20分钟 达峰时间:40~50分钟 最大作用时间: 1~3小时 作用持续时间:3~5小时 NPH胰岛素 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 时间(小时) 速效胰岛素类似物的优点 ? 更接近生理状态下餐后胰岛素分泌的模式, 能更好的降低餐后血糖 ? 由于在体内半衰期短,较少发生低血糖 ? 进餐时或者餐后注射,更灵活的生活方式 ? 在胰岛素泵中使用,较普通胰岛素对血糖的控制 更有效 诺和平(detemir) LysB29(N-tetradecanoyl十四烷酰)des(B30)human insulin A1 ? 可溶性 ? 自聚合 ? 白蛋白结合 TLhyrs Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Gly Arg B29 A21 Asn Cys Tyr Asn Glu Gly Cys Val Leu Tyr Glu Leu Leu Ala Gln Glu Tyr Val Leu Thr Ser Ile Cys Ser Leu His Ser Gly Cys B1 Phe Val Asn Gln His Leu 诺和平长效机理 在皮下注射点 ? 六聚体的稳定性 ? 白蛋白结合 ? 六聚体间相互作用 在循环中 ? 白蛋白结合 在组织间液 ? 白蛋白结合 长效胰岛素类似物 –Glargin 在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸, A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸 Gly A-链 - 甘氨酸替代天门冬氨酸 1 5 10 15 20 Asn 1 5 10 15 20 25 30 B-链 增加2个精氨酸 Arg Arg Glargin缓慢释放的机制 ? 澄清溶液 (pH 4.0) ? 皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 ? 六聚体缓慢释放 ? 作用时间持久 澄清溶液 pH4 pH 7.4 分解 六聚体 10-3 M 微颗粒 二聚体 10-5M 单聚体 10-8 M 毛细血管 胰岛素吸收入血 长效胰岛素类似物特点 ? 没有明显的峰值,可持续24小时 ? 为强化治疗提供很平缓稳定的基础胰岛素 ? 不能降低餐后血糖,需要与短效胰岛素连用 ? Detemir-中性、皮下呈可溶状态,吸收稳定 ? glargine-酸性、皮下呈晶体状态,吸收不稳定 胰岛素治疗方案 上午 下午 夜间 早餐 午餐 晚餐 睡前 Detemir Glargine 预混胰岛素类似物--诺和锐?30 组成 双相混悬: 门冬胰岛素 精蛋白结合结晶 门冬胰岛素 30% 30% 可溶性人胰岛素 中效胰岛素 (NPH) 诺和锐? 30 --更接近生理性胰岛素分泌模式 诺和锐?30 生理性胰岛素分泌模式 门冬胰岛素 精蛋白结合的结晶门冬胰岛素 门冬胰岛素吸收迅速,控制餐 后高血糖 精蛋白结合的结晶门冬胰岛素 提供基础胰岛素水平 诺和锐? 30 的作用时间 诺和锐?30 人胰岛素30R 起效时间 (分) 10-20 最大效应 时间 (小时) 1-4 维持时间 (小时) 24 30 2-8 24 胰岛素类似物的优势 ? 速效胰岛素类似物: 更好的餐后血糖控制 更少的低血糖发生率 更方便灵活的给药时间 ? 预混胰岛素类似物: 更好的餐后及基础血糖控制 更好的达到HbA1c控制目标 更少的夜间及严重低血糖发生率 同时提供基础胰岛素分泌 ? 可溶性长效胰岛素类似物: 提供平稳的基础胰岛素水平 目录 ? 一 概论 ? 二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症 ? 三 人胰岛素 ? 四 胰岛素类似物 ? 五不良反应 12 胰岛素治疗 --------胰岛素治疗副作用 (一)低血糖反应: 多见于胰岛素剂量过大,未按时进餐, 肝、肾功能不全,升血糖反应有缺陷的病人 (二)皮下脂肪营养不良: 长期使用非纯化胰岛素,或长期 在一个部位注射时可出现 (三)胰岛素过敏: 见于动物胰岛素与非纯化胰岛素,分为 局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。 全身过敏可引起寻麻疹,过敏性紫癜,极少数严重者可出现过敏 性休克。过敏反应可见于初始使用,或使用1个月后,以及停用 一段时间后又开始使用者 (四)高胰岛素血症:尤以2型肥胖者常见,而且胰岛素用量 偏大者 12 胰岛素治疗 --------胰岛素治疗副作用 (五)胰岛素抗药性:在无酮症酸中毒的情况下,每日胰岛素 用量200μ,持续48小时者可以确诊为胰岛素抗药性 (六)胰岛素水肿:糖尿病未控制前,体内有失水、失钠、细 胞外液减少,一旦接受胰岛素治疗,血糖控制后4~6日内,体内 水钠潴留,出现颜面与四肢水肿,一般数日内可自行吸收 (七)屈光不正:胰岛素治疗后血糖迅速下降,引起眼晶体、 玻璃体渗透压改变,晶体内水份外溢而视物模糊,屈光率下降, 一般2~4周自愈(远视-近视) (八)体重增加:尤以老年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素 后引起腹部肥胖,为高胰岛素血症的表现,可改用纯化胰岛素或 加服口服降糖药,以减少胰岛素用量 12 胰岛素治疗 --------胰岛素治疗中常见现象 血糖水平 ? 胰岛素剂量不足导致早 晨空腹高血糖 18 16 ? 胰岛素剂量过大导致夜间低 14 血糖,并造成早晨反应性高 血糖 12 10 黎明现象 苏木杰现象 8 (somogyi) 6 正常血糖水平 4 2 0 10pm 12am 2am 4am 6am 8am 提问与回答香港最快开奖现场直播 内容来自dedecms



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